申込みフォーム

お申込み後にメディセレから
お送りするメールに関して

お申込み完了後、ご入力いただいたメールアドレス宛に金額やお振込先メール等の重要なメールをお送りいたしますが、宛先不明などでメールをお届けできない場合があります。
お申し込み前に「@medisere.co.jp」から届くメールをドメイン指定で受信許可としていただきますようお願いいたします。
※「メールドメイン指定受信許可」とは、迷惑メール対策として、許可した発信者からのメールしか受信しないように設定するものです。

 

メディセレパスお持ちの方へ

先に下記ログインフォームからログインください。（名前、住所等が自動入力されます）

メールアドレス
パスワード

（※）は記入必須の項目です

メールアドレス（※）

メールアドレス入力後、「確認キー送信」ボタンをクリックしてください。予め「medisere.co.jp」からのメールが受信できるようにしてください。

届いたメールに記載されている確認キーを入力してください。

確認キー
受講教室（※）
受講コース（※）

お名前（※）全角
姓　
名　
フリガナ（※）全角
セイ　
メイ　
性別（※）
生年月日（※）
西暦 年 月 日
住所（※）
〒（ハイフンなし）
都道府県
市区町村
番地
マンション名
郵送物送付先（※）
〒（ハイフンなし）　
都道府県
市区町村
番地
マンション名
お電話番号
- -
携帯番号（※）
- -
出身大学（※）
該当大学がない場合は入力してください。
大学
研究室名 　
西暦 年 月　
保護者氏名（※）
姓　 名
保護者フリガナ（※）
セイ　 メイ
保護者住所（※郵送物送付先と異なる場合は必須）
〒（ハイフンなし）
都道府県
市区町村
番地
マンション名
保護者メールアドレス（※）
保護者お電話番号（※）
- -
割引制度
メディセレスクール学籍番号（前年度在籍の方）
※リトライ割の適用に必要です
以前所属していた予備校名
※のりかえ割の適用に必要です 予備校名： コース名：
一緒に申し込む友人の氏名
※友だち割の適用に必要です
備考